Polisens ingripanden mot enskilt missbruk kan ha en stor men ofta förbisedd preventiv verkan. Alla är för prevention. Ordet "prevention" kan dock täcka många saker, och man bör därför vara kritisk mot att ordet används som en allmän besvärjelse mot mänskliga problem.

Tre grader av prevention
I folkhälsoarbete, som har en flerhundraårig historia med stora framgångar i preventivt arbete (bl.a. vaccination som stoppade smittkopporna och livsmedelshygien som stoppade botulism), brukar man tala om tre grader av prevention. Primär prevention omfattar alla insatser före utbrottet av en sjukdom. Det kan vara vaccination, desinfektion, föreskrifter, upplysning, vitamintillsatser, kontroll av gifter m.m. Ledordet är "förebygga".

Sekundär prevention omfattar alla insatser som avser att avbryta ett sjukdomsförlopp så tidigt som möjligt, t.ex. cancerscreening och tidiga operationer. Syftet är att återställa hälsan. Ledordet är "hejda".

Tertiär prevention omfattar alla åtgärder som syftar till att bromsa en fortsatt sjukdomsutveckling samtidigt som man accepterar att den ursprungliga sjukdomen består. Det kan vara fråga om morfininjektioner vid svåra smärtor. Vid epidemibekämpning kan det handla om isolering av kroniska smittbärare. Ledordet är "dämpa".

En liknande uppdelning kan göras inom brandskydd: primär prevention omfattar bl.a. rökförbud, brandhärdiga material och föreskrifter. Sekundär prevention omfattar snabba ingripanden och drar nytta av brandvarnare, släckare nära till hands o.s.v. Tertiär prevention omfattar uppröjande av brandgator m.m. för att hindra fortsatt spridning även om man tvingas acceptera att det först drabbade huset brinner ner. Systematiskt brandskyddsarbete under mer än 100 år har också minskat antalet storbränder och dödsfall vid bränder.

Oklara föreställningar
Inom narkotikaområdet finns oklara föreställningar om vad prevention skall syfta till och var den skall sättas in. Något förenklat kan man säga att den grundläggande processen är att missbruk leder till beroende som efter hand driver fram kroppsliga och psykiska skador. Ett tidigt ingripande mot drogintaget är sekundär prevention mot missbruket, medan det är primär prevention mot beroendet och senkommande skador.

Under senare år har projekt för "skadebegränsning" (eng. "harm reduction", "HR") blivit politisk populära. Projekten syftar till att minska skadorna av själva drogintaget, t.ex. genom att lära missbrukare "säkert bruk" eller att använda rena sprutor vid injektioner. Däremot accepterar man det fortsatta missbruksbeteendet. HR blir tertiär prevention gentemot missbruket (drogintaget) och eventuellt primär prevention mot skador och sjukdomar. Eftersom HR tillåter missbrukare att fortsätta med det riskdrivandet beteende och missbrukares följsamhet mot instruktioner ofta är svag, innebär HR i praktiken endast ett uppskjutande av skadorna.

Skadebegränsning kan motiveras av humanitära skäl. En stor del av västerländsk sjukvård handlar om skadebegränsning vid riskbeteenden, t.ex. hög alkoholkonsumtion, överätande eller sexuell promiskuitet. Medicinsk skadebegränsning vid drogmissbruk är en dyr aktivitet. Den påverkar inte missbruksutvecklingen i stort. Snarare finns det en del som tyder på att god medicinsk service ger s.k. "enabling" (ett engelskt ord som betyder "möjliggörande" eller "underlättande"), d.v.s. ökade möjligheter till fortsatt missbruk, eftersom enabling slår ut en rad "biologiska bromsar" på missbruket. Få missbrukare skulle kunna ha ett så högt drogintag som de har utan god sjukvård att falla tillbaka på vid kriser. Professor Nils Bejerot kallade den svenska sjukvårdens kravlösa service till alkoholister för "rundsmörjning av gamla bilar".

Olika insatspunkter
Narkotikapolisarbete kan ha olika insatspunkter i preventivt arbete mot narkotikamissbruk och relaterad brottslighet kan omfatta många steg.

Primär prevention i narkotikapolisarbete börjar ofta med droginformation. Samtidigt är det svårt att visa några bestående resultat av sådan information. Troligen är den viktigaste effekten att ungdomar får besked om hur polisen bedriver spaning på internet och i miljöer, arbetar misstankebaserat, gör drogtester o.s.v. Det kan öka medvetandet om risken att bli ertappad och vilka konsekvenser det kan få för t.ex. körkort.

Polisens – liksom tullens – tillslag mot den illegala narkotikahandeln hindrar stora mängder narkotika från att komma ut på marknaden och minskar den mängd som kan bli tillgänglig för missbruk.

Polisen bidrar även till att förstärka den administrativa narkotikakontrollen genom att varna för nya droger så att de kan ställas under narkotikakontroll. Så har under senare år skett i fråga om bl.a. ketamin och bromodragonfly. Därmed minskar utbudet.

Sekundär prevention i narkotikapolisarbete omfattar bl.a. ingripanden i missbruksmiljöerna för att höja upptäcktsrisken. Polisens utbildning i drogtecken och symtom ökar möjligheterna att diagnosticera missbruk på ett tidigt stadium. Polisen är också den viktigaste rapporteringskällan för narkotikamissbruk. Ibland reagerar sociala myndigheter negativt mot polisens aktivitet eftersom de då får mycket mer att göra till följd av alla rapporterade polisfall. Polisens rapportering skulle kunna bli effektivare om fler gripna eller omhändertagna undersöktes med avseende på aktuellt missbruk. Drogtester borde vara norm på alla som tas in.

En metod som sällan utnyttjas för sekundär prevention är kartläggning av kontaktkedjor bland missbrukare. De bygger på att missbruk bland unga människor sprids från person till person. Tekniken att tillföra droger, t.ex. att injicera heroin, lärs ut vid personlig kontakt. Det var just den spridningsmekanismen som fick Bejerot att tala om detta slag av missbruk som "epidemiskt". I en del studier har man med utgångspunkt i några enstaka fall lyckats spåra uppemot ett hundratal missbrukare som hängt ihop genom att de dragit in varandra i missbruk, sålt narkotika till varandra o.s.v. Sådan information skulle kunna vara av värde för polisen för att kartlägga lokala marknader och för socialtjänsten för att få kontakt med tidigare okända missbrukare. Kontaktkedjorna skulle kunna bli viktiga kartor för sekundär prevention.

Sekundär prevention borde ställas mer i centrum för alla sektorer av svensk narkotikapolitik. De tidiga ingripandena kan vara avgörande för att stoppa missbrukskarriärer, för att hejda missbrukets spridning och hålla nere marknadsefterfrågan. De kan vara kostnadseffektiva men även integritetskänsliga.

Tertiär prevention inom narkotikapolisarbete handlar till stor del om att spåra upp grova narkotikabrottslingar så att dessa kan inkapaciteras under långa tider. I historien finns också exempel på att elimineringen av en liga, t.ex. Karl Pauckschs 1972, minskar tillgången på narkotika. Sedan är det en annan sak att den grundläggande mekanismen i form av missbrukarnas efterfrågan ofta kvarstår.

Allmänprevention
Den viktigaste preventiva effekten av systematiskt narkotikapolisarbete är den allmänpreventiva. En orsak till att Sverige har förhållandevis låga missbrukssiffror är att svensk polis inte tillåter någon öppen handel och att polisen gör konsekventa ingripanden. Det får en avhållande effekt långt utanför de grupper som berörs. Vid den svenska polisoffensiven 1969 minskade det aktiva injektionsmissbruket långt utanför de grupper som lagfördes för narkotikabrott. Bejerot visade att den svenska polisen var 50 procent mer effektiv än den japanska när denna vid mitten av 1950-talet kämpade ner världens då mest omfattande amfetaminepidemi.

Den största svagheten med de preventiva insatserna är att svenskt narkotikapolisarbete saknar en samlad doktrin eller strategi för prevention. Däremot är uppfinningsrikedomen stor inom lokalt polisarbete då det gäller att hitta nya vägar för prevention, särskild sekundär prevention.

Jonas Hartelius

Denna text är tidigare publicerad i Svenska narkotikapolisföreningens tidskrift.